Einspruch Pflegegutachten

pflegestufeWer im Alter oder wegen einer Erkrankung Hilfe benötigt, kann Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen. Ob die Pflegekasse Leistungen bewilligt und wie hoch diese ausfallen, hängt von der Pflegestufe des Betroffenen ab. Wie die Pflegekasse entschieden hat, teilt sie durch einen Bescheid mit. Dieser Bescheid kann durch einen Widerspruch angefochten werden.

Wie wird die Pflegestufe festgestellt?

Möchte der Betroffene Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung in Anspruch nehmen, muss er einen entsprechenden Antrag bei der Pflegekasse stellen. Wenn der Antrag auf Leistungen vorliegt, beauftragt die gesetzliche Pflegeversicherung den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) damit, ein Gutachten zu erstellen.

Dieses Gutachten ist das sogenannte Pflegegutachten. Dafür besucht ein Gutachter des MDK den Betroffenen zu Hause. Bei seinem Besuch arbeitet der Gutachter zwei standardisierte Fragebögen durch:

  • Der erste Fragebogen ermittelt die Pflegebedürftigkeit. Dabei gibt es bestimmte Kriterien, durch die festgestellt werden soll, ob und in welchem Umfang Hilfebedarf in den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaft gegeben ist. Für jede Tätigkeit gibt es eine festgelegte Richtzeit. Allerdings soll die Begutachtung berücksichtigen, wie sich die persönliche Situation tatsächlich darstellt. Deshalb kann der Gutachter einen höheren Zeitbedarf ansetzen als durch die Richtzeiten vorgegeben. Diese Möglichkeit wird er vor allem dann nutzen, wenn die Pflege durch individuelle Besonderheiten erschwert wird. Solche Besonderheiten können beispielsweise steife Gelenke, starke Schmerzen oder ein deutliches Übergewicht sein.
  • Der zweite Fragebogen stellt den Betreuungsbedarf fest. Dazu wird anhand von 13 verschiedenen Kriterien geprüft, ob beim Betroffenen Einschränkungen der Alltagskompetenz vorliegen. Zu diesen Kriterien gehört unter anderem, ob der Betroffene gefährliche Situation erkennt und richtig einschätzen kann, ob der Tag-Nacht-Rhythmus gestört ist oder ob der Betroffene unkontrolliert seine Wohnung verlässt. Erfüllt der Betroffene mindestens zwei der 13 Kriterien, hat er Anspruch auf Leistungen. Dieser Anspruch ist auch dann gegeben, wenn die Voraussetzungen für die Einordnung in eine Pflegestufe nicht erfüllt sind. Ergibt die Begutachtung, dass eine Pflegestufe vorliegt und die Alltagskompetenz eingeschränkt ist, gewährt die Pflegekasse Aufschläge. 

Seine Ergebnisse hält der Gutachter des MDK in einem Pflegegutachten fest. Das Pflegegutachten leitet er an die Pflegekasse weiter. Die Pflegekasse entscheidet daraufhin, ob der Betroffene in eine Pflegestufe eingeordnet wird und wenn ja, in welche. Insgesamt stehen der Pflegekasse dabei vier verschiedene Pflegestufen zur Auswahl. Pflegestufe 0 ist die niedrigste Stufe, Pflegestufe 3 die höchste Stufe. Je höher die Pflegestufe ist, desto höher sind die Leistungen, die der Betroffene erhält. Grundsätzlich ist die Pflegekasse nicht an das Pflegegutachten gebunden. In aller Regel folgt sie aber den darin enthaltenen Empfehlungen.

Wie sollte sich der Betroffene auf den Gutachtertermin vorbereiten?

Um den Pflege- und Betreuungsbedarf des Betroffenen einzuschätzen, orientiert sich der Gutachter des MDK an einem standardisierten Kriterienkatalog. Damit kann er sich zwar einen Überblick verschaffen. Eine wirkliche Einschätzung des Lebensalltags ist aber nicht möglich, denn dazu ist die Zeit, in der der Gutachter den Betroffenen während des Hausbesuchs erlebt, viel zu kurz. Deshalb ist eine gute Vorbereitung auf den Gutachtertermin sehr wichtig. Dabei gehört zur Vorbereitung hauptsächlich,

  • alle Arztberichte, Stellungnahmen, Gutachten und anderen Unterlagen zusammenzutragen, die über die Krankengeschichte informieren und Rückschlüsse auf den Pflegebedarf zulassen.
  • ein Pflegetagebuch zu führen. In das Pflegetagebuch wird eingetragen, welche Pflege- und Betreuungsleistungen die Pflegeperson erbracht hat und wie lange die einzelnen Tätigkeiten dauern. Vordrucke für Pflegetagebücher gibt es kostenfrei bei der Kranken- und der Pflegekasse. Das Pflegetagebuch sollte die alltäglichen Abläufe mindestens zwei Wochen lang dokumentieren. 

Wenn der Gutachter seinen Hausbesuch abstattet, sollte die Pflegeperson auf jeden Fall anwesend sein. Gibt es mehrere Pflegepersonen oder kümmert sich ein ambulanter Pflegedienst um die Pflege und Betreuung, sollten alle Pflegepersonen oder ein Mitarbeiter des Pflegedienstes an dem Gutachtertermin teilnehmen. Dies ist deshalb ratsam, weil viele Betroffene ihre Lebenssituation nicht realistisch schildern. Oft schämen sie sich, ihren Hilfebedarf zuzugeben oder wollen einfach nicht wahrhaben, dass sie Hilfe brauchen. Andere sind vor lauter Aufregung und Anspannung so übermotiviert, dass sie plötzlich wieder Dinge bewerkstelligen können, für die sonst Hilfe brauchen. Im Ergebnis kann dies aber zu einer Fehleinschätzung des Pflege- und Betreuungsbedarfs führen. Eine anwesende Pflegeperson kann die Angaben korrigieren und die tatsächliche Lebenssituation im Alltag beschreiben.

Wie kann dem Bescheid der Pflegekasse widersprochen werden?

Nachdem das Pflegegutachten vorliegt, entscheidet die Pflegekasse, ob und welche Pflegestufe zugeteilt und wie der Betreuungsbedarf eingeschätzt wird. Von diesen beiden Einstufungen hängt ab, wie hoch die Leistungen sind, die bewilligt werden. Zur getroffenen Entscheidung ergeht ein Bescheid. Ist der Betroffene mit der Entscheidung nicht einverstanden, kann er Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Dabei ist ein Widerspruch sowohl dann möglich, wenn die Pflegekasse die Pflegestufe abgelehnt hat und keine Leistungen gewährt, als auch dann, wenn der Betroffene den festgestellten Pflege- und Betreuungsbedarf für zu niedrig hält.

Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat. Der Widerspruch muss der Pflegekasse also innerhalb von einem Monat ab Bekanntgabe des Bescheids vorliegen. Die Anschrift, die Frist und die Formvorgaben sind in der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Bescheids noch einmal genau angegeben. Inhaltlich reicht es im Prinzip aus, wenn der Betroffene erklärt, dass er gegen den Bescheid Widerspruch einlegt. Eine Begründung ist nicht vorgeschrieben. Allerdings wird ein Widerspruch ohne Begründung kaum Aussicht auf Erfolg haben. Wenn die Pflegekasse ihre Unterlagen noch einmal prüft, wird sie vermutlich bei ihrer Einschätzung bleiben, wenn der Betroffene nicht erklärt, wo seiner Meinung nach Fehler vorliegen.

Andererseits wird der Betroffene seinen Widerspruch nicht schlüssig begründen können, wenn er nicht weiß, wie die Pflegekasse zu ihrer Einschätzung gekommen ist. Deshalb sollte der Betroffene zunächst nur Widerspruch einlegen und gleichzeitig eine Kopie des Pflegegutachtens anfordern. Die Pflegekasse muss dem Betroffenen Einsicht in das Pflegegutachten gewähren. Dazu ist sie von Gesetzes wegen verpflichtet. Der Betroffene kann das Pflegegutachten dann Punkt für Punkt durchgehen und die Sachverhalte, die er für falsch hält, richtigstellen. Außerdem kann er Aspekte aufführen, die im Pflegegutachten gar nicht oder nur am Rande berücksichtigt wurden. Die Begründung seines Widerspruchs kann der Betroffene in einem zweiten Schreiben nachreichen, wobei dies auch nach Ablauf der Widerspruchsfrist noch möglich ist.

Wie geht es nach dem Widerspruch weiter?

Hat die Pflegekasse den Widerspruch erhalten, muss sie den Vorgang erneut prüfen. Im Normalfall wird sie in diesem Zuge veranlassen, dass ein zweites Pflegegutachten erstellt wird. Den zweiten Begutachtungstermin übernimmt ein anderer Gutachter des MDK. Der Gutachter, der das erste Pflegegutachten angefertigt hat, besucht den Betroffenen also nicht noch einmal, sondern ein anderer Gutachter kommt. Deshalb sollte der zweite Gutachtertermin genauso gut und gründlich vorbereitet werden, wie der erste Termin. Zudem sollte jetzt ebenfalls wieder eine Pflegeperson anwesend sein. Auch der zweite Gutachter erstellt ein Gutachten und legt es der Pflegekasse vor. Die Pflegekasse prüft daraufhin alle Unterlagen inklusive der beiden Gutachten. Anschließend trifft sie ihre Entscheidung: 

  • Gibt die Pflegekasse dem Betroffenen Recht, wird dem Widerspruch abgeholfen. Dabei kann sich die Pflegekasse dem Betroffenen vollständig oder anteilig anschließen. Die neue Entscheidung teilt die Pflegekasse in einem komplett neuen oder einem abgeänderten Bescheid mit.
  • Bleibt die Pflegekasse bei ihrer ursprünglichen Entscheidung, wird der Widerspruch zurückgewiesen. In diesem Fall erhält der Betroffene einen sogenannten Widerspruchsbescheid. Möchte der Betroffene gegen den Widerspruchsbescheid vorgehen, muss er innerhalb von einem Monat vor dem Sozialgericht klagen. 

Was gilt für Privatversicherte?

Ist der Betroffene nicht gesetzlich, sondern privat krankenversichert, kann er natürlich ebenfalls gegen die Entscheidung der Pflegekasse vorgehen. Allerdings muss er dabei drei wesentliche Unterschiede beachten:

1.) Für die Ausfertigung des Pflegegutachtens ist nicht der MDK, sondern der Gutachterdienst „Medicproof“ zuständig.

 

2.) Der Betroffene hat keinen Anspruch auf Einsicht in das Pflegegutachten. Das Pflegegutachten können nur sein Arzt oder sein Rechtsanwalt einsehen.

 

3.) Bei der privaten Kranken- und Pflegeversicherung gibt es kein Widerspruchsverfahren. Stattdessen muss der Betroffene hier direkt Klage vor dem Sozialgericht erheben, wenn er gegen die Entscheidung vorgehen will.

Auch wenn kein Widerspruchsverfahren vorgesehen ist, sollte der Betroffene eine Art Widerspruchsschreiben aufsetzen. In der Praxis sind die meisten Versicherungsgesellschaften nämlich durchaus gesprächsbereit, wenn der Betroffene den Klageweg ankündigt. Schließlich ist es auch im Interesse der Versicherungsgesellschaften, aufwändige, teure und langwierige Gerichtsverfahren zu vermeiden.

Musterschreiben: Einspruch gegen das Pflegegutachten

Betroffener
Anschrift

Pflegekasse
Anschrift

Ort, Datum

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom __________

Versicherungsnummer: ______________________________
Aktenzeichen: ____________________     Ihr Zeichen: __________________

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit Bescheid vom __________ lehnen Sie meinen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung/auf die Einstufung in eine höhere Pflegestufe ab.

Ihre Einschätzung, dass der festgestellte Pflege- und Betreuungsbedarf nicht rechtfertigt, das Vorliegen einer (höheren) Pflegestufe festzustellen, entspricht nicht der tatsächlichen Lebens- und Gesamtsituation. Daher lege ich hiermit zunächst fristwahrend

W i d e r s p r u c h

gegen den genannten Bescheid ein. Gleichzeitig bitte ich darum, mir eine Kopie des Pflegegutachtens zuzuschicken. Sobald ich die angeforderten Unterlagen erhalten und geprüft habe, werde ich meine Widerspruchsbegründung mit separatem Schreiben nachreichen.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift