Kostenübernahme Brille – Einspruch gegen Abweisung

BrilleSeit einigen Jahren bezuschusst die gesetzliche Krankenversicherung Sehhilfen wie Brillen und Kontaktlinsen nur noch bei Kindern und Jugendlichen, die jünger sind als 18 Jahre. Außerdem können versicherte, die eine schwere Sehbehinderung haben oder eine therapeutische Sehhilfe zur Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen brauchen, Zuschüsse erhalten. Gehörst Du zu dieser Personengruppe und wurde Dein Antrag im Zusammenhang mit einer Brille abgelehnt, solltest Du Dich wehren. Durch einen Widerspruch kannst Du Deine Krankenkasse möglicherweise davon überzeugen, sich doch an den Kosten für die Sehhilfe zu beteiligen.

Wann beteiligt sich die Krankenkasse an den Kosten für eine Brille?

Die Regelungen dazu, wann die gesetzliche Krankenversicherung Hilfsmittel bewilligen kann, stehen in § 33 SGB V. Nachlesen kannst Du sie hier. Demnach gilt folgendes: Kinder und Jugendliche haben einen Leistungsanspruch auf die Versorgung mit Sehhilfen, bis sie das 18. Lebensjahr vollendet haben. Hintergrund hierfür ist zum einen, dass das Sehvermögen eine wichtige Rolle bei der Gesamtentwicklung spielt. Zum anderen lassen sich einige Sehschwächen gut korrigieren, wenn die Behandlung möglichst früh beginnt. Werden Sehfehler im Kindesalter hingegen nicht behandelt, sind sie später kaum noch zu beheben. Die Folgenkosten, die dadurch entstehen, sind höher als die Finanzierung von Sehhilfen im Kindes- und Jugendalter.

Neben Kindern und Jugendlichen können auch Erwachsene eine Brille als Hilfsmittel bei der Krankenkasse beantragen. Allerdings sind die Vorgaben hierbei sehr streng. So beteiligt sich Deine Krankenkasse nur dann an den Kosten für eine Brille, wenn Dein Sehvermögen erheblich eingeschränkt ist. Konkret muss bei Dir auf beiden Augen eine Sehbeeinträchtigung vorliegen, die nach der Klassifikation der World Health Organisation (WHO) mindestens der Stufe 1 entspricht. Vereinfacht erklärt ist dies dann der Fall, wenn Du trotz bestmöglicher Sehhilfe nur noch ein Sehvermögen von maximal 30 Prozent erreichst. Du zählst aber auch zu den schwer Sehbeeinträchtigten, wenn Du unter erheblichen Gesichtsfeldausfällen leidest. Außerdem hast Du einen Leistungsanspruch auf therapeutische Sehhilfen, die erforderlich sind, um Augenverletzungen und Augenerkrankungen zu behandeln. Hierbei kann es sich um spezielle Brillengläser, Speziallinsen, Augenklappen und ähnliche Hilfsmittel handeln.

In allen Fällen bezieht sich der Leistungsanspruch aber immer nur auf die Brillengläser. Die Kosten für ein Brillengestell musst Du grundsätzlich selbst aufbringen. Beim Zuschuss der Krankenkasse wiederum handelt es sich in aller Regel um einen Festbetrag. Entscheidest Du Dich für Brillengläser, die mehr kosten, musst Du die Differenz zwischen dem Festbetrag und den tatsächlichen Kosten folglich selbst finanzieren.

 

Wie kannst Du bei der Krankenkasse Einspruch einlegen?

Gehörst Du zu dem Personenkreis, der einen Leistungsanspruch auf eine Sehhilfe hat, stellst Du einen Antrag auf Kostenübernahme bei Deiner Krankenkasse. Diesen Antrag kannst Du selbst stellen, aber auch Dein Augenarzt kann dies für Dich übernehmen. Die Krankenkasse prüft Deinen Antrag und erlässt daraufhin einen Bescheid. In diesem Bescheid kann Dir die Krankenkasse mitteilen, dass sie Deinem Antrag stattgibt und Deine neue Brille mit dem jeweiligen Festbetrag bezuschusst. Genauso ist es jedoch möglich, dass die Krankenkasse Deinen Antrag ablehnt. Mit dieser Entscheidung musst Du Dich aber nicht zufriedengeben. Vielmehr hast Du die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid einzulegen.

Auf dem Bescheid findet sich eine sogenannte Rechtsbehelfsbelehrung. Darin steht, innerhalb welcher Frist Du Widerspruch einlegen kannst und an wen Du den Widerspruch richten musst. Normalerweise beträgt die Widerspruchsfrist einen Monat. Dein Widerspruch muss also innerhalb von einem Monat bei Deiner Krankenkasse vorliegen. Um Widerspruch einzulegen, hast Du zwei Möglichkeiten. Zum einen kannst Du persönlich zu Deiner Krankenkasse gehen und Deinen Widerspruch dort zur Niederschrift erklären. Zur Niederschrift bedeutet, dass Du den Widerspruch diktierst und ein Mitarbeiter der Krankenkasse ihn aufschreibt. Zum anderen kannst Du ein Schreiben aufsetzen. Besondere Formvorgaben für ein Widerspruchsschreiben gibt es nicht. Wichtig ist nur, dass Du Deinen Widerspruch von Hand unterschreibst.

Inhaltlich solltest Du Deinen Namen samt Anschrift, Deine Versicherungsnummer und das Datum des Bescheids nennen. Dadurch stellst Du sicher, dass die Krankenkasse Deinen Widerspruch zuordnen kann. Daneben muss klar werden, dass Du dem genannten Bescheid widersprichst. Du musst zwar das Wort Widerspruch als solches nicht verwenden. Aber aus Deinem Schreiben muss hervorgehen, dass Du der Entscheidung der Krankenkasse nicht zustimmst. Außerdem solltest Du Deinen Widerspruch begründen, auch wenn eine Begründung nicht vorgeschrieben ist. Wenn Du der Krankenkasse nicht erklärst, warum Du ihre Entscheidung für falsch hältst, wird die Krankenkasse aber vermutlich keinen Anlass sehen, den Ablehnungsbescheid aufzuheben. Um die Frist zu wahren, kannst Du allerdings zunächst auch nur Deinen Widerspruch erklären. Die Begründung kannst Du dann später nachreichen.

 

Was bewirkt Dein Einspruch?

Ist Dein Widerspruch eingegangen, beginnt das sogenannte Widerspruchsverfahren. Dabei prüft die Krankenkasse noch einmal, ob sie die Kosten für Deine neue Brille übernimmt oder ob nicht. Kommt die Krankenkasse zu dem Ergebnis, dass Dein Widerspruch berechtigt war, hilft sie ihm ab. Der Ablehnungsbescheid wird dann aufgehoben und Du bekommst einen neuen Bescheid oder die Krankenkasse schickt Dir einen geänderten Bescheid. Hält die Krankenkasse Deinen Widerspruch für unberechtigt, weist sie ihn zurück. In diesem Fall wird Dein Widerspruch an die Widerspruchsstelle weitergeleitet. Die Widerspruchsstelle ist ein Ausschuss aus Versicherten- und Arbeitgebervertretern. Dort wird der Sachverhalt noch einmal geprüft. Gibt die Widerspruchsstelle Dir Recht, muss sich die Krankenkasse an den Kosten für Deine neue Brille beteiligen. Entscheidet die Widerspruchsstelle zu Gunsten der Krankenkasse, bleibt es bei der ursprünglichen Entscheidung Deiner Krankenkasse. In beiden Fällen erhältst Du wieder schriftlich einen entsprechenden Bescheid.

War Dein Widerspruch nicht erfolgreich, kannst Du auch gegen den Widerspruchsbescheid vorgehen. Hierfür musst Du vor dem zuständigen Sozialgericht Klage erheben. Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse entstehen für Dich keine Gerichtskosten und bei einem Verfahren vor dem Sozialgericht brauchst Du auch keinen Anwalt. Du solltest aber bedenken, dass ein Gerichtsverfahren sehr lange dauern kann. Deine neue Brille müsstest Du also auf jeden Fall zunächst selbst bezahlen. Erst wenn das Gericht Dir Recht gibt, müsste Dir Deine Krankenkasse die Kosten dann rückwirkend erstatten.

 

Kostenübernahme Brille – Einspruch bei deiner Krankenkasse

Versicherter
Anschrift
Krankenkasse
Anschrift

Ort, das Datum

Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom ______________________
Versichertennummer: ____________________
Aktenzeichen ___________________

Sehr geehrte Damen und Herren,

in Ihrem Bescheid vom ________________ teilen Sie mir mit, dass Sie meinen Antrag auf die Kostenübernahme/den Zuschuss bei der von mir benötigten Sehhilfe ablehnen. Gegen diesen Ablehnungsbescheid lege ich Widerspruch ein.

____________ (Begründe sachlich und ausführlich, weshalb die Entscheidung Deiner Krankenkasse aus Deiner Sicht falsch ist, z.B.: Gemäß § 33 Abs. 2 SGB V haben gesetzlich versicherte Anspruch auf eine Sehhilfe, wenn eine Sehbeeinträchtigung vorliegt, die mindestens der von der WHO definierten Stufe 1 entspricht. Dies ist bei mir der Fall. Ich leide unter einer Sehschwäche beider Augen (Diagnoseschlüssel H 54.2). Zwei augenärztliche Gutachten, die beide diese Diagnose bestätigen, liegen Ihnen bereits vor.) ______________________________________________________

Daher beantrage ich, den Sachverhalt erneut zu prüfen. Sofern notwendig, bin ich selbstverständlich bereit, bei Ihrem medizinischen Dienst für eine weitere Untersuchung vorstellig zu werden.

Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift