Krankengeld abgelehnt – Einspruch erheben

KrankengeldBist Du arbeitsunfähig erkrankt, bezahlt Dir Dein Arbeitgeber sechs Wochen lang Dein Arbeitsentgelt weiter. Dauert Deine Krankheit danach noch immer an, übernimmt Deine Krankenkasse die weitere Entgeltzahlung. Diese Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall wird im allgemeinen Sprachgebrauch Krankengeld genannt. Aber was tun, wenn Deine Krankenkasse Deinen Antrag auf Krankengeld ablehnt? Oder wenn sie Dir mitteilt, dass die Krankengeldzahlung eingestellt wird? Dann solltest Du unbedingt aktiv werden und Dich zeitnah durch einen Widerspruch gegen diese Entscheidung wehren.

Wann liegt Arbeitsunfähigkeit vor?

Der Begriff Arbeitsunfähigkeit stammt aus dem Arbeitsrecht. Arbeitsunfähig bist Du dann, wenn Du krank bist und Deine derzeitige Tätigkeit wegen dieser Krankheit nicht ausüben kannst. Oder wenn die Gefahr besteht, dass sich Deine Krankheit verschlimmert, wenn Du jetzt arbeiten gehen würdest. Anders als bei der Feststellung der Erwerbsminderung (früher Berufsunfähigkeit) spielt bei der Arbeitsunfähigkeit immer Dein bisheriger Job oder die zuletzt ausgeübte Berufstätigkeit die entscheidende Rolle. Ob Du trotz Deiner Erkrankung irgendeinen anderen Job machen könntest, ist im Zusammenhang mit Arbeitsunfähigkeit egal.

Bist Du krank und stellt Dein Arzt die Arbeitsunfähigkeit fest, erhältst Du von ihm eine entsprechende Bescheinigung. Im Volksmund sagt man, Dein Arzt schreibt Dich krank. In den ersten sechs Wochen zahlt Dir Dein Arbeitgeber weiterhin Deinen Lohn. Ab der siebten Woche übernimmt die Krankenkasse die weitere Lohnfortzahlung, Du bekommst dann Krankengeld. Nun hat Deine Krankenkasse aber die Möglichkeit, eine Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Dazu legt die Krankenkasse dem MDK Deine Unterlagen vor und der MDK beurteilt daraufhin, ob Du wirklich so krank bist, dass Du nicht arbeiten gehen kannst. Zweifelt die Krankenkasse an Deiner Arbeitsunfähigkeit, ist sie sogar dazu verpflichtet, den MDK einzuschalten. Kommt der MDK zu dem Ergebnis, dass Du gesund genug bist, um arbeiten zu gehen, wird die Krankenkasse seiner Empfehlung folgen. Für Dich heißt das, dass Du kein Krankengeld bekommst oder die Krankengeldzahlung eingestellt wird. Gegen diese Entscheidung kannst Du Dich aber wehren.

 

Was kannst Du gegen die Verweigerung oder Einstellung von Krankengeld unternehmen?

Teilt Dir Deine Krankenkasse mit, dass sie Dir kein Krankengeld auszahlen oder Dein Krankengeld stoppen wird, hat das für Dich schwerwiegende Folgen. Schließlich sichert das Krankengeld meist den Lebensunterhalt, solange Du krank bist. Außerdem endet einen Monat nach dem Ende des Krankengeldbezuges auch Deine Mitgliedschaft in der Krankenkasse. Nimmst Du Deine Arbeit nicht wieder auf oder bezahlst Krankenkassenbeiträge als freiwilliges Mitglied, bist Du also nicht krankenversichert. Gehst Du arbeiten, obwohl Du noch immer krank bist, riskierst Du, dass sich Dein Gesundheitszustand weiter verschlechtert. Du musst Dich aber nicht damit abfinden, wenn Dein Krankengeld – aus Deiner Sicht zu Unrecht – eingestellt werden soll. Stattdessen hast Du zwei Möglichkeiten, wie Du gegen diese Entscheidung vorgehen kannst:

1.) Klärung durch ein Zweitgutachten. Ist Dein Arzt der Meinung, dass Du nach wie vor arbeitsunfähig erkrankt bist, kann er eine entsprechende Stellungnahme bei Deiner Krankenkasse einreichen. Die Krankenkasse ist daraufhin verpflichtet, den Sachverhalt zu klären. Ist das nicht möglich, kann Dein Arzt ein Zweitgutachten verlangen. Deine Krankenkasse ist dann verpflichtet, möglichst kurzfristig ein Gutachten von einem zweiten Arzt erstellen zu lassen. Auf dieser Grundlage wird anschließend die Entscheidung getroffen.

2.) Widerspruch einlegen. Gegen die Entscheidung Deiner Krankenkasse, kein Krankengeld mehr zu bezahlen, kannst Du Widerspruch einlegen. Dein Widerspruch hat zur Folge, dass die Krankenkasse ihre Entscheidung noch einmal genau prüfen muss. Vergleichen mit einer Klärung durch ein Zweitgutachten, hat ein Widerspruch zwei Vorteile für Dich. Zum einen hat Dein Widerspruch grundsätzlich eine aufschiebende Wirkung. Folglich muss Dir die Krankenkasse weiterhin Krankengeld unter Vorbehalt bezahlen, bis eine endgültige Entscheidung vorliegt. Sollte Dein Widerspruch nicht erfolgreich sein, kannst Du Dich zum anderen schneller durch eine Klage vor dem Sozialgericht gegen die Entscheidung wehren.

 

Wie kannst Du Einspruch erheben?

EinspruchDein Widerspruch muss schriftlich erfolgen. Du kannst Deine Krankenkasse persönlich aufsuchen und Deinen Widerspruch dort zur Niederschrift erklären. Ein Mitarbeiter der Krankenkasse schreibt Deinen Widerspruch dann auf und Du bestätigst diese Niederschrift durch Deine Unterschrift. Alternativ kannst Du Dein eigenes Schreiben aufsetzen, handschriftlich unterschreiben und persönlich oder auf dem Postweg bei Deiner Krankenkasse einreichen. Wichtig dabei ist, dass Dein Widerspruch rechtzeitig bei der Krankenkasse eingeht. In aller Regel beträgt die Widerspruchsfrist einen Monat. Genaue Angaben dazu findest Du in der Rechtsbehelfsbelehrung auf dem Bescheid.

Ratsam bei Deinem Widerspruch ist natürlich, sachlich und möglichst ausführlich zu erklären, warum Du die Einschätzung des MDK und der Krankenkasse für eine Fehlentscheidung hältst. Dies wiederum setzt aber voraus, dass Du weißt, warum die Krankenkasse überhaupt so entschieden hat. Deshalb hast Du ein Recht auf Akteneinsicht. Du kannst von Deiner Krankenkasse also verlangen, dass sie Dir das Gutachten des MDK und alle anderen relevanten Unterlagen in Kopie vorlegt. Mit diesem Wissen kannst Du Deinen Widerspruch dann in einem zweiten Schreiben begründen, sofern dies notwendig sein sollte.

Die Krankenkasse muss den Sachverhalt noch einmal prüfen, wenn Dein Widerspruch eingegangen ist. Dazu wird sie den MDK und auch Deinen Arzt um eine weitere Stellungnahme bitten. Ändert die Krankenkasse daraufhin ihre Meinung, wird der ursprüngliche Bescheid aufgehoben und Du bekommst weiterhin Krankengeld. Bleibt die Krankenkasse bei ihrer Einschätzung, wird Dein Widerspruch an die Widerspruchsstelle weitergeleitet. Die Widerspruchsstelle ist ein Ausschuss aus Vertretern von Versicherten und Arbeitgebern. Dort wird die Entscheidung erneut geprüft. Entscheidet die Widerspruchsstelle zu Deinen Gunsten, muss die Krankenkasse weiterhin Krankengeld bezahlen. Bestätigt die Widerspruchsstelle die Entscheidung Deiner Krankenkasse, erlässt sie einen Widerspruchsbescheid. Gegen diesen Widerspruchsbescheid kannst Du vor dem Sozialgericht klagen. Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung musst Du keine Gerichtskosten bezahlen. Allerdings brauchst Du viel Geduld, denn ein Prozess vor dem Sozialgericht kann sich über einen langen Zeitraum erstrecken.

 

Krankengeld abgelehnt – Einspruch Krankengeldzahlung

Versicherter
Anschrift

Krankenkasse
Anschrift

Ort, das Datum

Ihr Bescheid vom _______________ bezüglich der Zahlung von Krankengeld
Versichertennummer: ______________________
Aktenzeichen: ____________________________

Sehr geehrte Damen und Herren,

mit oben genanntem Bescheid, mir zugegangen am ___________, kündigen Sie an, dass die Krankengeldzahlung zum _____________ eingestellt werden soll. Sie berufen sich dabei im Wesentlichen auf ein Gutachten des MDK, nach dem meine Arbeitsfähigkeit zum ____________ wiederhergestellt sein soll. Gegen diesen Bescheid lege ich hiermit Widerspruch ein.

Bei der Bewilligung von Krankengeld handelt es sich um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung. Eine Aufhebung setzt voraus, dass die Voraussetzungen gemäß § 48 SGB X gegeben sind. Dies ist bei mir jedoch nicht der Fall, denn bislang haben sich die tatsächlichen Verhältnisse nicht geändert. Meine Arbeitsunfähigkeit besteht nach wie vor.

Des Weiteren haben Sie entschieden, dass meine Arbeitsunfähigkeit am _________ endet und die Krankengeldzahlung folglich eingestellt wird. Die formal notwendige Aufhebungsentscheidung ist jedoch nicht erfolgt. Ebenso wurde ich, wie gemäß § 24 SGB X vorgeschrieben, in dieser Sache nicht gehört. Allein schon deshalb ist die Krankengeldzahlung fortzusetzen, zumindest solange Ihnen rechtzeitig ärztliche Bescheinigungen vorgelegt werden, die die Arbeitsunfähigkeit lückenlos bestätigen.

Eine weitergehende Begründung meines Widerspruchs ist mir derzeit nicht möglich, da Sie Ihre Entscheidung für mich völlig unerwartet und zudem in keinster Weise nachvollziehbar getroffen haben. Deshalb beantrage ich hiermit Akteneinsicht gemäß § 25 Abs. 1 SGB X und bitte um die Zusendung von Kopien sämtlicher Unterlagen, einschließlich der Stellungnahme des MDK, die Sie für Ihre Entscheidung herangezogen haben.

Sollten Sie meinem Widerspruch wider Erwarten nicht abhelfen, behalte ich mir vor, nach Einsicht in die Akten eine vertiefende Begründung nachzureichen. Gleichzeitig bitte ich, mir umgehend die aufschiebende Wirkung meines Widerspruchs und die Weiterzahlung meines Krankengelds verbindlich zu bestätigen.

Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift