Kur abgelehnt – Hiermit Einspruch erheben

Kur Du hast zusammen mit Deinem behandelnden Arzt entschieden, einen Rehaantrag zu stellen. Ihr seid der Meinung, dass eine Reha in Deinem Fall medizinisch begründet ist und Dir dabei helfen würde, Deinen Gesundheitszustand zu verbessern und Deine Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen oder zu bewahren. Deine Krankenkasse oder die Rentenversicherung teilt Eure Auffassung jedoch nicht und lehnt Deinen Antrag ab. Von einer solchen Entscheidung solltest Du Dich nicht aus der Bahn werfen lassen – sondern stattdessen Widerspruch einlegen.

Dein Anspruch auf eine Kur bzw. Reha

Bist Du über die Sozialversicherung versichert, hast Du ein Recht darauf, dass die Maßnahmen, die notwendig sind, um Deine Gesundheit und Deine Leistungsfähigkeit zu schützen, zu erhalten, zu bessern und wiederherzustellen, durchgeführt werden.

Außerdem hast Du Anspruch auf die wirtschaftliche Sicherung, wenn Du krank bist oder Deine Erwerbsfähigkeit gemindert ist. Dieses Recht ergibt sich aus § 4 SGB I. Eine Rehabilitation soll dazu beitragen, dass Du wieder aktiv am Leben teilhaben kannst. Deshalb spricht die Sozialgesetzgebung auch von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und von Leistungen zur Teilhabe. Die frühere Bezeichnung Kur wird nicht mehr verwendet.

Wer die Kosten für Deine Reha trägt, hängt von Deiner Ausgangssituation, den versicherungsrechtlichen Voraussetzungen und den wesentlichen Zielen der Reha ab. In den meisten Fällen ist die gesetzliche Krankenversicherung oder die gesetzliche Rentenversicherung der zuständige Kostenträger. Je nach Versicherungsvertrag und vereinbartem Leistungsumfang kann aber auch die private Krankenversicherung die Kosten für eine Reha übernehmen. Beamte erhalten Beihilfe für eine medizinische Reha.

 

Der Antrag auf eine Kur

Wie das Antragsverfahren für Deine Reha abläuft, hängt davon ab, aus welcher Situation heraus der Antrag gestellt wird. Grundsätzlich kommen dabei zwei mögliche Szenarien in Frage:

  • Geht Deiner Reha ein Krankenhausaufenthalt voraus, handelt es sich bei Deiner Reha um eine sogenannte Anschlussheilbehandlung, kurz AHB. Die AHB beantragt (auf Anweisung des behandelnden Krankenhausarztes) der Sozialdienst des Krankenhauses, in dem Du behandelt wirst. Wird die AHB genehmigt, meldet Dich der Sozialdienst in der Rehaklinik an und kümmert sich normalerweise auch um Deinen Transport dorthin. Eine stationäre AHB ist jedoch nicht immer unbedingt erforderlich und gewünscht. Lässt es Dein Zustand zu, kannst Du Dich auch für eine ambulante Reha entscheiden. In diesem Fall läuft der Rehaantrag über den Krankenhausarzt, Deinen Hausarzt oder einen Facharzt, bei dem Du in Behandlung bist.
  • Geht Deiner Reha kein Krankenhausaufenthalt voraus, kannst Du selbst den Antrag stellen. Erfolgsversprechender ist es aber, wenn Dein Hausarzt oder ein Facharzt den Antrag für Dich stellt. Eine Stellungnahme Deines Arztes, in der die Reha befürwortet und ihre medizinische Notwendigkeit bestätigt wird, ist normalerweise ohnehin notwendig. Ist Dein Antrag eingegangen, wird er geprüft. In einem schriftlichen Bescheid teilt Dir die Krankenkasse oder die Rentenversicherung dann mit, ob Deine Reha bewilligt wurde oder ob nicht.

Kurantrag – Wie geht es nach dem Einreichen weiter?

Hast Du die ausgefüllten Antragsformulare und die geforderten Unterlagen eingereicht, prüft der Kostenträger zunächst, ob er überhaupt zuständig ist. Falls nicht, leitet er Deinen Antrag an den richtigen Leistungsträger weiter. Anschließend wird geprüft, ob die sozialmedizinischen und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Daraufhin ergeht ein Bescheid:

  • Dein Antrag wird angenommen und der Durchführung einer Reha zugestimmt. In diesem Fall informiert Dich der Kostenträger darüber, welche Art der Reha genehmigt wurde, wo die Reha stattfinden wird, wie lange sie geplant ist und welche Zuzahlung Du leisten musst.
  • Dein Antrag wird abgelehnt und der Leistungsträger teilt Dir mit, dass keine Reha bewilligt wird. 

In beiden Fällen erhältst Du einen schriftlichen Bescheid, in dem die Gründe für die Entscheidung genannt sind.

 

Gründe für die Ablehnung Deiner Reha

Wurde Deine Kur bzw. Reha abgelehnt, führt der Kostenträger die Gründe dafür in dem Bescheid aus. Grundsätzlich kann Dein Rehaantrag zurückgewiesen werden, wenn

  • Du nicht rehabilitationsbedürftig bist. Du benötigst eine Rehabilitation, wenn Deine Erkrankung die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben beeinträchtigt. Ist der Kostenträger der Meinung, dass dies bei Dir nicht der Fall ist, kann er Deinen Antrag ablehnen. Dies gilt auch dann, wenn der Kostenträger der Ansicht ist, dass andere Therapien und Maßnahmen, die ambulant durchgeführt werden können, noch nicht ausgeschöpft sind.
  • die Rehabilitationsmaßnahme aller Voraussicht nach nicht den gewünschten Erfolg bringen wird.
  • Du nicht rehabilitationsfähig bist. Kommt der Kostenträger zu der Einschätzung, dass Du körperlich oder seelisch nicht in der Lage bist, an einer Reha teilzunehmen, wird er Deinen Antrag ablehnen.
  • akuter Behandlungsbedarf besteht. Macht Deine Erkrankung einen Krankenhausaufenthalt oder eine andere medizinische Behandlung notwendig, muss erst die Behandlung erfolgen.
  • versicherungsrechtliche Gründe eine Bewilligung der Reha unmöglich machen.

Ist ein anderer Kostenträger zuständig, wird Dein Antrag nicht abgelehnt. Stattdessen leitet der Kostenträger, bei dem Du die Reha beantragt hast (z.B. Deine Krankenkasse), Deinen Antrag an den richtigen Kostenträger (z.B. die Rentenversicherung) weiter.

 

Der Einspruch bei einer Kurablehnung

Hat Dir der Kostenträger erklärt, dass Deine Reha nicht bewilligt wurde, kannst Du Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Dein Widerspruch muss schriftlich erfolgen und innerhalb von einem Monat ab der Bekanntgabe der Entscheidung beim Kostenträger eingegangen sein. Wenn Dein Schreiben mit handschriftlicher Unterschrift innerhalb der Ein-Monats-Frist beim Kostenträger angekommen ist, sind die Voraussetzungen für einen wirksamen Widerspruch erfüllt. Neben diesen beiden Form- und Fristvorgaben musst Du nämlich keine weiteren Besonderheiten beachten.

Grundsätzlich musst Du Deinen Widerspruch auch nicht begründen. Es reicht also aus, wenn Du Deinen Namen, Deine Anschrift und Deine Versicherungsnummer nennst und erklärst, dass Du gegen den Ablehnungsbescheid Widerspruch einlegst. Allerdings wird Dein Widerspruch wahrscheinlich nicht erfolgreich sein, wenn Du auf eine Begründung verzichtest. Warum sollte der Kostenträger seine Meinung auch ändern, wenn Du ihm keine Gründe dafür nennst? Nun kannst Du aber schlecht argumentieren, wenn Du gar nicht weißt, warum der Kostenträger überhaupt so entschieden hat, wie er entschieden hat. Deshalb solltest Du zunächst Akteneinsicht beantragen. Gemäß § 25 Abs. 1 SGB X hast Du ein Recht darauf, die Unterlagen einzusehen, die der Kostenträger bei seiner Entscheidung herangezogen hat. Bitte den Kostenträger deshalb darum, Dir Kopien von den Akten zu schicken. Wenn Du Dir die Unterlagen angesehen hast, kannst Du in der Begründung für Deinen Widerspruch darauf eingehen. Zusätzlich dazu solltest Du Deinen Arzt bitten, Dir in einer weiteren Stellungnahme zu bestätigen, dass er die Reha für medizinisch notwendig hält. Sind in der Zwischenzeit weitere Unterlagen oder Gutachten dazugekommen, solltest Du sie Deiner Widerspruchsbegründung ebenfalls beilegen.

Dein Widerspruch bewirkt, dass der Kostenträger den Sachverhalt noch einmal prüfen muss. Die Praxis zeigt, dass viele Widersprüche erfolgreich sind und zunächst abgelehnte Kuren und Rehas letztlich doch bewilligt werden. Bleibt der Kostenträger bei seinem Nein, gibt er den Widerspruch an die Widerspruchsstelle weiter. Hier wird die Angelegenheit ein weiteres Mal geprüft. Oft findet dabei auch eine Untersuchung durch den medizinischen Dienst statt. Die Widerspruchsstelle kann dann zu Deinen Gunsten entscheiden und anordnen, dass die Reha bewilligt werden muss. Bestätigt die Widerspruchsstelle die Meinung des Kostenträgers, erhältst Du einen Widerspruchsbescheid. Möchtest Du auch dagegen vorgehen, musst Du vor dem Sozialgericht Klage erheben. Um Klage zu erheben, hast Du einen Monat lang Zeit. Gerichtskosten entstehen Dir vor dem Sozialgericht nicht und auch die Kosten für Gutachten musst Du nicht übernehmen. Außerdem brauchst Du vor dem Sozialgericht keinen Anwalt. Allerdings brauchst Du Geduld. Die Wartezeiten sind lang und es kann Monate dauern, bis eine Entscheidung vorliegt. Manchmal ist es deshalb sinnvoller, zusammen mit Deinem Arzt einfach einen neuen Rehaantrag zu stellen.

 

Kur abgelehnt – Mustervorlage für den Einspruch

Name
Anschrift

Krankenkasse oder Rentenversicherung
Anschrift

Ort, das Datum

Ihr Bescheid vom ______________ – Ablehnung einer Rehabilitationsmaßnahme
Versichertennummer/Sozialversicherungsnummer: _________________________
Aktenzeichen: ____________________________

Sehr geehrte Damen und Herren,

am __________ habe ich Ihren Bescheid erhalten, in dem Sie erklären, dass Sie die von mir beantragte Rehabilitationsmaßnahme nicht bewilligen. Gegen diesen Bescheid lege ich hiermit Widerspruch ein.

Anders als von Ihnen ausgeführt, bin ich nicht der Meinung, dass ______ (Nenne den oder die Ablehnungsgründe, die Du für falsch hältst; z.B. ausreichend andere ambulante Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen, die noch nicht in vollem Umfang ausgeschöpft wurden; eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in meinem Fall keine ausreichende Aussicht auf Erfolg bietet, usw.) ______________________.

Gutachten, ärztliche Stellungnahmen zur medizinischen Notwendigkeit, die Dokumentation der bereits durchgeführten Behandlungen und Therapien sowie meine persönliche Einschätzung über das Ausmaß der Beeinträchtigung durch meine Erkrankung liegen Ihnen bereits vor. Für mich ist daher nicht nachvollziehbar, wie und weshalb Sie zu einer gegenteiligen Einschätzung kommen. Deshalb mache ich zusammen mit meinem Widerspruch von dem Recht auf Akteneinsicht gemäß § 25 Abs. 1 SGB X Gebrauch. Bitte schicken Sie mir sämtliche Unterlagen, auf die Sie Ihre Entscheidung stützen, einschließlich der Stellungnahme des MDK, in Kopie zu.

Eine weitergehende Widerspruchsbegründung werde ich nach Erhalt der Akten mit separatem Schreiben nachreichen.

Mit freundlichen Grüßen
Unterschrift